Введение. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) все чаще используется при реваскуляризации пациентов с поражением левой  коронарной артерии (ЛКА) вместо стандартного лечения – аортокоронарного шунтирования (АКШ). Исследование NOBLE было направлено на то, чтобы оценить, не уступает ли ЧКВ АКШ при поражении ЛКА после медианы наблюдения 3,1 года. Теперь  сообщается об обновленных 5-летних результатах исследования.

Методика: Проспективное рандомизированное открытое исследование  было проведено в 9 странах Северной Европы. Пациенты с ИБС и поражением ЛКА, требующим реваскуляризации, были рандомизированы (1:1)  для  ЧКВ или АКШ. Первичная конечная точка (МАСЕ) - серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые или цереброваскулярные события,  смертность от всех причин, непроцедурный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация и инсульт.  Вторичные конечные точки - смертность от всех причин, непроцедурный инфаркт миокарда и повторную реваскуляризацию.  

Выводы. В период с  2008 г. по  2015 г.г. в анализ было включено 592 пациента в каждой группе (ЧКВ и АКШ).  5-летние оценки Каплана-Мейера MACE составили 28% (165 событий) для ЧКВ и 19% (110 событий) для АКШ (ОР 1,58 [95% ДИ 1,24-2,01]). Установлено, что АКШ превосходило ЧКВ для первичной  конечной точки (p=0·0002). Смертность от всех причин имела место в 9% после ЧКВ и в 9% после КШ (ОР 1,08 [95% ДИ 0,74-1,59]; p=0,68); непроцедурный инфаркт миокарда - у 8% после ЧКВ и у 3% после КШ (ОР 2,99 [95% ДИ 1,66-5,39]; p=0,0002); повторная реваскуляризация - у 17% после ЧКВ и у 10% после КШ (ОР 1,73 [95% ДИ 1,25-2,40]; p=0,0009).

Заключение. При реваскуляризации  ЛКА ЧКВ ассоциировалось с худшим клиническим исходом через 5 лет по сравнению с АКШ. Смертность была одинаковой после обеих процедур, но у пациенов, подвергшихся ЧКВ, чаще встречались  непроцедурный инфаркт миокарда и повторные реваскуляризации.

Holm NR, Mäkikallio T, Lindsay MM, Spence MS, Erglis A, Menown IBA, Trovik T, Kellerth T, Kalinauskas G, Mogensen LJH, Nielsen PH, Niemelä M, Lassen JF, Oldroyd K, Berg G, Stradins P, Walsh SJ, Graham ANJ, Endresen PC, Fröbert O, Trivedi U, Anttila V, Hildick-Smith D, Thuesen L, Christiansen EH; NOBLE investigators. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet. 2020 Jan 18;395(10219):191-199. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32972-1. Epub 2019 Dec 23. PMID: 31879028.

Во второй группе было имплантировано почти в полтора раза меньше стентов и почти на столько же уменьшилось число вместе взятых смертей, инфарктов и повторных реваскуляризаций. Продолжительность наблюдения составила 1 год, всего в исследовании участвовало 1005 больных. В первой группе одному больному было имплантировано в среднем 2,7, во второй - 1,9 стентов.

Измерение относительного резерва коронарного кровотока во всех "анатомически значимых" стенозах уменьшало общую стоимость коронарной ангиопластики.

Предпосылки к проведению исследования. Выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) приводит к улучшению прогноза больных с острым коронарным синдромом. В то же время имеются противоречивые данные о преимуществах ЧВКА у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению с оптимальной лекарственной терапией (ОЛТ) в качестве начальной тактики лечения. Возможные преимущества ЧВКА могут зависеть от наличия и выраженности ишемии миокарда. Выполнение ЧВКА в участках коронарных артерий (КА), стенозирование которых не приводит к развитию ишемии, неэффективно, а возможно, даже вредно. Тщательное выявление стенозированных участков КА, которые обусловливают развитие ишемии, считается важным для получения наибольших преимуществ реваскуляризации у больных со стабильным течением ИБС.

Цель исследования. Проверить гипотезу о том, что выполнение ЧВКА с учетом оценки ФРК при использовании стентов с лекарственным покрытием в сочетании с ОЛТ будет более эффективно по сравнению с изолированной ОЛТ для снижения общей смертности, а также частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) или незапланированных госпитализаций у больных со стабильным течением ИБС.

Структура исследования. Многоцентровое рандомизированное исследование, выполненное в 28 исследовательских центрах Европы и Северной Америки, в которое были включены  больные со стабильным течением ИБС; средняя продолжительность наблюдения в группе ЧВКА+ОЛТ,  в группе изолированного применение ОЛТ и у больных, включенных в регистр, достигала 213±128, 214±127 и 206±119 дней соответственно.

Вмешательство. Больных распределяли в группы выполнения в группе выполнения ЧВКА в сочетании с ОЛТ (группа ЧКВ-ОЛТ) или группу изолированной ОЛТ (группа ОЛТ). Больные, у которых во всех пораженных участках КА с признаками стеноза ФРК был более 0,80 включали в регистр и такие больные принимали ОЛТ.

Критерии оценки/клинические исходы. Основной: комбинированный показатель общей смертности, частоты развития ИМ или неотложной реваскуляризации.

Основные результаты. Набор больных в исследование был прекращен досрочно после включения 1220 больных (888, из которых были рандомизированы и 332 включены в регистр) в связи с достижением статистически значимых различий между группами по частоте развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель (в группе ЧВКА+ОЛТ и группе ОЛТ такие исходы развились у 4,3 и 12,7% больных соответственно (p<0,001). Такое различие в основном было обусловлено уменьшением частоты выполнения неотложной реваскуляризации в группе ЧВКА-ОЛТ по сравнению с группой ОЛТ (1,6 и 11,1%; p<0,001). В группе ЧВКА-ОЛТ по сравнению с группой ОЛТ было меньше неотложных реваскуляризаций,  обусловленных  ИМ или признаками ишемии на ЭКГ (p<0,001). У больных включенных в регистр в ходе наблюдения основной показатель составлял 3,0%.

Выводы. У больных со стабильным течением ИБС и функционально значимым стенозом коронарных артерий выполнение ЧВКА с учетом оценки ФРК в сочетании с ОЛТ по сравнению с изолированным применением ОЛТ более эффективно для снижения потребности в выполнении неотложной реваскуляризации. В отсутствие функционально значимых стенозов КА прогноз больных с ИБС благоприятный на фоне изолированного применения ОЛТ.

Источник: De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., et al. Fractional Flow ReserveGuided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease.NEngl J Med 2012. DOI:10.1056/NEJMoa1205361

Исследование FAME 3 продемонстрировало, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) под контролем фракционного резерва кровотока (ФРК) с использованием  стентов с лекарственным покрытием текущего поколения не уступает аортокоронарному шунтированию (АКШ) у пациентов с ангиографическим трехсосудистым поражением.

Описание:

Цель исследования состояла в том, чтобы продемонстрировать схожую эффективность ЧКВ под контролем ФРК по сравнению с АКШ у пациентов с трехсосудистым поражением.

Дизайн исследования

Пациенты, соответствующие критериям отбора, были рандомизированы в соотношении 1:1 либо на ЧКВ под контролем ФРК (n = 757), либо на АКШ (n = 743). В группе ЧКВ все поражения со значением ФРК ≤0,80 были стентированы стентами с лекарственным покрытием текущего поколения. Всем пациентам предварительно назначались ингибиторы P2Y12 и высокие дозы статинов. Было рекомендовано провести измерение ФРК после ЧКВ. ДДАТ продолжалась не менее 6 месяцев. В группе АКШ ФРК может проводиться во время диагностической ангиографии, но не является обязательным.

• Общее количество включенных: 1 500
• Продолжительность наблюдения: 1 год
• Средний возраст пациентов: 65 лет
• Женщины: 18%
• Белая раса: 93%

Критерии включения:

• Ангиографический стеноз ≥50% в трех крупных сосудах
• Возможность реваскуляризации как методом ЧКВ, так и АКШ

Критерии исключения:

• Кардиогенный шок
• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в течение 5 дней
• ФВЛЖ <30%

Другие характерные особенности:

• Диабет: 28%
• Проявления острого коронарного синдрома: 40%
• EF ≤50%: 18%
• Балл СИНТАКСИС 26 (низкий 33%, средний 49%)

Основные выводы:

Первичная конечная точка: (MACE - смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) через 1 год для ЧКВ по сравнению с КШ составила: 10,6% против 6,9% (p = 0,35).

• Смертность: 1,6% против 0,9%
• ИМ: 5,2% против 3,5% (спонтанный ИМ: 3,3% против 2,3%)
• Повторная реваскуляризация: 5,9% против 3,9%

Стратифицировано по баллу SYNTAX для ЧКВ и АКШ:

• Низкий SYNTAX (0-22): 5,5% против 8,6%, средний (23-32): 13,7% против 6,1%, высокий (>32): 12,1% против 6,6% (p = 0,02)

Вторичные исходы для ЧКВ в сравнении с АКШ:

• Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 3-5 кровотечения: 1,6% против 3,8% (p < 0,01)
• Острое повреждение почек: 0,1% против 0,9% (p < 0,04)
• Фибрилляция предсердий/предсердная аритмия: 2,4% против 14,1% (p < 0,001)
• Выраженный тромбоз стента: 0,8% против 1,3%

Оценка качества жизни: Европейский показатель качества жизни – 5 измерений (EQ-5D) и связанная с ним визуальная аналоговая шкала были заполнены каждым испытуемым на исходном уровне, через 1 месяц и 12 месяцев наблюдения. Для ЧКВ против АКШ: базовый уровень: 0,827 против 0,821; 1 месяц: 0.891 против 0.830; 12 месяцев: 0,874 против 0,873 (p = 0,95) (p-значение для траектории < 0,001). Стенокардия ≥2 степени по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества через 12 месяцев: 6,2% против 3,1% (p > 0,05). Возвращение к трудовой деятельности у пациентов <65 лет: 68% против 57% (p < 0,05).

Трехлетние результаты для ЧКВ в сравнении с АКШ:

• MACE: 12,0% против 9,2% (ОР 1,3, 95% ДИ 0,98-1,83, p = 0,07)
• Смертность от всех причин: 4,1% против 3,9% (p = 0,88)
• Летальность от ИМ: 7,0% против 4,2% (p = 0,02)
• Смертность от спонтанного ИМ: 5,2% против 3,0%
• Повторная реваскуляризация: 11,1% против 5,9% (p = 0,001)

Интерпретация:

Результаты исследования показывают, что ЧКВ под контролем ФРК с использованием стентов с лекарственным покрытием текущего поколения не соответствует критериям неуступчивости по сравнению с КШ у пациентов с ангиографическим трехсосудистым заболеванием. Через 3 года не было отмечено никакой разницы между двумя группами, но ИМ и повторная реваскуляризация были выше при ЧКВ. Это важные выводы. В предыдущих исследованиях, сравнивающих ЧКВ с АКШ, использовали голые металлические стенты или стенты с лекарственным покрытием первого поколения (SYNTAX) и не включали систематическую ишемическую оценку, как это было сделано здесь с использованием ФРК.

При анализе подгрупп было выявлено преимущество ЧКВ среди пациентов с низкими баллами по шкале SYNTAX (0-22).  Анализ  качества жизни показывал, что  восстановление функционального статуса происходит  быстрее при ЧКВ, чем при АКШ, но через 12 месяцев разницы не наблюдалось. Важным ограничением является относительно короткая продолжительность наблюдения (3 года). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование/оптическая когерентная томография была использована только у 12% пациентов, что может помочь в дальнейшей оптимизации результатов ЧКВ. Также были включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа и низкой ФВ — у этих пациентов АКШ в настоящее время имеет показания I класса в качестве предпочтительного способа реваскуляризации.

Фон: Важность полной реваскуляризации после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии неясна. Проведено исследование  влияния полной реваскуляризации у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии, перенесшей ЧКВ (EXCEL - Оценка эффективности реваскуляризации  в сравнении с аортокоронарным шунтированием).

Методика: Совокупная частота смертности или инфаркта миокарда (ИМ) после ЧКВ в течение 5-летнего наблюдения была изучена у 903 пациентов на основе основных лабораторных определений анатомической и функциональной полной реваскуляризации, остаточной шкалы SYNTAX (синергия между чрескожным коронарным вмешательством с Taxus и кардиохирургией) и оценки остаточной опасности (rJS).

Результаты: Риск смерти или ИМ не варьировал в зависимости от анатомической, функциональной или остаточной оценки полной реваскуляризации, но различался в зависимости от rJS (5-летние показатели 17,6%, 19,5% и 38,9% при rJS 0, 2 и ≥4 соответственно; P=0,006). Обнаружена более высокая частота смертности или ИМ при rJS≥4 по сравнению с rJS≤2. Наиболее частой локализацией нелеченных тяжелых стенозов в группе rJS≥4 была левая огибающая артерия (ЛОА), и отсутствие после ЧКВ, по сравнению с наличием, любого нелеченного поражения со стенозом диаметра ≥70% в ЛОА было связано со снижением 5-летней смертности или ИМ (18,9% против 35,2%; Р<0,001). Риск был самым высоким для остаточных поражений устья/проксимального отдела ЛОА.

Выводы: Среди пациентов, перенесших ЧКВ в исследовании EXCEL, неполная реваскуляризация по rJS была связана с повышенными показателями смертности и спонтанным ИМ. Нелеченные поражения высокой степени злокачественности в ЛОА после ЧКВ (особенно в устной/проксимальной части ЛОА) приводили к этим исходам.

Ali ZA, Garcia JJ, Karimi Galougahi K, Horst J, Gallo A, Shin D, Ben-Yehuda O, Chen S, Redfors B, Kappetein AP, Sabik JF 3rd, Serruys PW, Stone GW. Impact of Incomplete Revascularization After PCI in Left Main Disease: The EXCEL Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Mar;17(3):e013192. doi: 0.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013192. Epub 2024 Mar 19. PMID: 38502720.

Данные исследования ORBITA-2 (объективное рандомизированное слепое исследование с оптимальной медикаментозной терапией и ангиопластикой при стабильной стенокардии) показывают, что у пациентов, которые не принимают или принимают минимальное количество антиангинальных препаратов, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) обеспечивает преимущество по сравнению с фиктивным лечением (плацебо).  Исследование ORBITA-2 сравнивало ЧКВ с плацебо-вмешательством для облегчения стенокардии у пациентов со стабильной стенокардией.  В общей сложности 301 пациент (21% женщин), обследованных в 14 центрах, были рандомизированы 1:1 для прохождения ЧКВ (n = 151) или плацебо (n = 150). Пациенты, перенесшие ЧКВ, были полностью реваскуляризированы. Пациенты, получавшие плацебо, перенесли фиктивную процедуру без вмешательств. Пациенты, перенесшие ЧКВ, имели более низкие средние баллы стенокардии, чем те, кто получал плацебо (2,9 против 5,6; отношение шансов 2,21; p < 0,001), среднюю ежедневную частоту стенокардии (0,3 против 0,7 эпизодов) и использование антиангинальной терапии (0,2 против 0,3 единиц). Вторичные конечные точки также были улучшены в группе ЧКВ, включая среднее время тестирования на беговой дорожке (700,9 против 641,4 сек). Результаты этого исследования показали, что у пациентов со стабильной стенокардией и гемодинамически значимыми коронарными поражениями ЧКВ приводит к симптоматическому улучшению. Это исследование отличалось от исследования ORBITA (объективное рандомизированное слепое исследование с оптимальной медикаментозной терапией ангиопластикой при стабильной стенокардии), в котором ЧКВ не улучшило время выполнения упражнений у пациентов, получавших оптимальную медикаментозную терапию. Ограничениями  исследования были короткая продолжительность, низкая представленность женщин и низкая тяжесть стенокардии в обеих группах (класс <2 Канадского общества кардиологов [CCS]).

Цель: Сравнение долгосрочных последствий чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧКВ) и продолжения медикаментозного лечения.

Методы: Исследование RITA-2 -  рандомизированное исследование ЧКВ в сравнении с консервативной  помощью у 1018 пациентов, которые были признаны подходящими для любого варианта лечения. Доступна информация о клинических событиях, вмешательствах и симптомах за средний период наблюдения в течение семи лет.

Результаты: Смерть или инфаркт миокарда (ИМ) произошли у 73 (14,5%) пациентов в группе ЧКВ и 63 (12,3%) пациентов, лечившихся консервативно (p = 0,21). В обеих группах было зарегистрировано 43 случая смерти, из которых 41% были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди пациентов, которым была назначена ЧКВ, 12,7% впоследствии перенесли аортокоронарное шунтирование, а 14,5% потребовалась дополнительная нерандомизированная ЧКВ. Большинство этих повторных вмешательств произошло в течение года после рандомизации, и через два года частота повторных вмешательств составила 2,3% в год. В группе медикаментозной терапии 35,4% потребовалась реваскуляризация миокарда: 15,0% в первый год и 3,6% в год через два года. Первоначальная тактика ЧКВ была связана с улучшением симптомов стенокардии и увеличением времени физической нагрузки. Со временем эти различия в лечении уменьшились, главным образом из-за коронарных вмешательств у пациентов с тяжелыми симптомами.

Выводы: В исследовании RITA-2 начальная стратегия ЧКВ не влияла на риск смерти или ИМ, но улучшала течение стенокардии и переносимость физической нагрузки. Пациенты, признанные подходящими для ЧКВ или медикаментозной терапии, могут безопасно продолжать медикаментозную терапию при отсутствии адекватного контроля симптомов на фоне медикаментозной терапии, целесообразно проведение ЧКВ.

Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA, Julian DG, Chamberlain DA; Second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) Trial Participants. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 1;42(7):1161-70. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00951-3. PMID: 14522473.

Цель: Оценка результатов у мужчин с двухсосудистым поражением коронарных артерий, которым случайным образом назначали лечение с помощью чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или медикаментозной терапии, по сравнению с ранее опубликованными результатами для мужчин с однососудистым поражением. Предыстория: Ранее мы сообщали, что ЧТКА обеспечивает лучшее облегчение симптомов и эффективность нагрузочных проб, чем медикаментозная терапия у мужчин со стабильной стенокардией с однососудистым поражением. Неизвестно, относится ли это преимущество к пациентам с двухсосудистым поражением.

Методы: Пациенты мужского пола (n = 328) со стабильной стенокардией и ишемией при тестировании на беговой дорожке были случайным образом рандомизированы для ЧТКА или медикаментозной терапии; у 101 пациента было двухсосудистое,  у 227 — однососудистое поражение. Симптомы, эффективность беговой дорожки, оценка качества жизни, коронарный стеноз и перфузия миокарда сравнивались на исходном уровне и через 6 месяцев. Пациенты наблюдались до 6 лет и прошли дополнительное тестирование на беговой дорожке через 2–3 года после рандомизации.

Результаты: пациенты с двухсосудистым поражением, получавшие ЧТКА, и  медикаментозное лечение, испытали сопоставимое улучшение продолжительности упражнений (+1,2 против +1,3 мин соответственно, p = 0,89), отсутствие стенокардии (53% и 36% соответственно, p = 0,09) и улучшение общего показателя качества жизни (+1,3 против +4,4 соответственно, p = 0,32) через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем. Это контрастирует с большими преимуществами ЧТКА по этим критериям у пациентов с однососудистым заболеванием (p = 0,0001–0,02). Тенденции, присутствующие через 6 месяцев, сохранялись и при позднем наблюдении. Пациенты, перенесшие 2-сосудтстое вмешательство, имели менее полную начальную реваскуляризацию (45% vs 83%) и больший стеноз коронарных артерий (74% vs 56%). Аналогично, пациенты с двухсосудистым поражением показали худшую перфузионную визуализацию миокарда (59% против 75%).

Выводы: ЧТКА более эффективна у пациентов мужского пола с двухсосудистым поражением; однако мы не можем продемонстрировать то же преимущество по сравнению с медикаментозной терапией, наблюдаемое у аналогичных пациентов с однососудистым заболеванием. Менее полная реваскуляризация и больший рестеноз у пациентов с множественными вмешательствами могли бы объяснить эти результаты.

Folland ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus single-vessel coronary artery disease in a Veterans Affairs Cooperative randomized trial. Veterans Affairs ACME InvestigatorS. J Am Coll Cardiol. 1997 Jun;29(7):1505-11. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00097-1. PMID: 9180111.

Эмпаглифлозин после острого инфаркта миокарда

Дизайн: проспективное двойное слепое плацебо контролируемое многоцентровое исследование

Участники: 6 522 пациента, средний возраст - 63 года, 24,9% женщины

ФВЛЖ ≤45% - 78,4%

Признаки застойной СН - 57,0%

Рандомизация: эмпаглифлозин 10 мг vs плацебо в течение 14 дней после поступления

Медианы наблюдения: 17,9 месяцев

Сакубитрил/Валсартан не превзошел ингибитор АПФ после ИМ

Дизайн: проспективное контролируемое двойное слепое исследование двух параллельных групп

Участники: 5669 пациентов, средний возраст – 64 года, 24% - женщины, после ИМ, перенесенного менее чем за неделю до включения в исследование

ФВЛЖ <40% и/или застой в легких

Рандомизация: сакубитрил/валсартан (целевая доза 97/103 мг два раза в день) vs рамиприл (целевая доза 5 мг два раза в день)

Рандомизированная оценка уменьшения использования бета-блокаторов после острого инфаркта миокарда

Дизайн: многоцентровое проспективное рандомизированное открытое параллельное исследование на основе реестра

Рандомизация: минимальная целевая доза метопролола сукцината 100 мг или бисопролола 5 мг в день vs без бета блокатора (БАБ)

Участники: 5020 пациентов, средний возраст – 59 лет, 23% - женщины с ИМ с сохраненной ФВ ЛЖ, которым была проведена ангиография и коронарная реваскуляризация в дополнение к вторичной медикаментозной профилактике

Медианы наблюдения: 3,5 года

Вечерний прием АГП не уступает утреннему по основным первичным точкам

Участники: Более 2000 пациентов с АГ

Наблюдение: 5,2 лет 

Результаты: Не различалась частота гипотонии, падений, переломов

Вывод: пациенты могут принимать АГП в удобное для них время

MacDonald TM. TIME – the Treatment in Morning versus Evening study. Presented at: ESC 2022. August 26, 2022. Barcelona, Spain. http://clinicaltrialresults.org/

 Сакубитрил/валсартан не ухудшает когнитивную функцию у пациентов с ХСН

Участники: 600 пациентов с СНсФВ/СНусФВ без ЦВБ и выраженной когнитивной дисфункции

Рандомизация: сакубитрил/валсартан vs валсартан

Наблюдение – 3 года

Результаты: не снизилась когнитивная функция при менее выраженном отложении амилоида в группе

АРНИ в сравнении с валсартаном

Ограничения: относительно малая продолжительность наблюдения, невключение пациентов с исходной когнитивной дисфункцией

McMurray J. PERSPECTIVE: sacubitril/valsartan and cognitive function in HFmrEF and HFpEF. Presented at: ESC 2022. August 26, 2022. Barcelona, Spain

Аллопуринол при ИБС без подагры не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений

Участники: 5721 пациентов с ИБС

Рандомизация: Аллопуринол vs плацебо

Наблюдение: 4,6 года

Результаты: Частота ССС/ИМ/инсульта не различалась между группами

Mackenzie IS. Allopurinol and cardiovascular outcomes in patients with ischaemic heart disease. Presented at ESC 2022. August 27, 2022. Barcelona, Spain.

Статины умеренной интенсивности + эзетимиб vs монотерапия статинами высокой интенсивности при СД + АССЗ

Участники: 1398 пациентов АСССЗ+СД

Рандомизация: Статины умеренной интенсивности + эзетимиб vs монотерапия статинами высокой интенсивности

Наблюдение: до трех лет

Первичная точка: ССС, серьезные СС события, нефатальный МИ за 3 года: 10 vs 11%; р=0,46

Отмена или снижение дозы препарата: 5 vs 9%; р=0.014 

ЛНП <70 мг/дл через 3 года: 80 vs 67%; р<0,001

Вывод. Статины умеренной интенсивности + эзетимиб - альтернатива высокоинтенсивным статинам при непереносимости или необходимости дальнейшего снижение ЛНП

Kim BK, et al. Lancet. 2022; doi:10.1016/S0140-6736(22)00916-3

Нагрузка статинами перед АКШ

Участники: 2635 взрослых пациентов с ИБС, длительно (≥30 дней) принмавших статины, которым бы ло показано проведение АКШ

Рандомизация: статины плацебо за 12 и 2 часа до операции

Первичная точка: общая смертность+ИМ+цереброваскулярное событие в течение 30 дней после вмешательства

Результаты: не было получено статистически значимых различий ни по одному из изучавшихся показателей

Liakopoulos OJ et al. Statin loading before coronary artery bypass grafting: a randomized trial. Eur Heart J. 2023 Jul 1;44(25):2322-2331. doi: 10.1093/eurheartj/ehad238. PMID: 37086268.

Статины и прогрессирование сердечной дисфункции в процессе химиотерапии

Участники: 300 больных лимфомами, получавших антрациклины

Рандомизация: аторвастатин vs плацебо

Наблюдение: 12 месяцев

Результаты: Снижение ФВ на 10-55% отмечено у 9%, получавших аторвастатин 40 мг/сутки и у 22%, получавших плацебо (Р=0,002) без различий в частоте НЯ

Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, ea.  JAMA. 2023;330(6):528–536. doi:10.1001/jama.2023.11887

Сравнение торасемида с фуросемидом для лечения сердечной недостаточности

Участники: 2859 пациентов с впервые возникшей, либо прогрессирующей СН независимо от ФВ

Рандомизация: Торасемид vs фуросемид

Длительность: 17,4 месяцев

Результаты: Смерть и госпитализации по поводу ХСН – 26,1 vs 26,2% (P = 0,76) в равной степени при СНнФВ, СНсФВ, СНусФВ

G.Liuzzo ea. European Heart Journal, Vol. 44, Issue 17, 1 May 2023, Pages 1493–1494, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad124

Снижение артериального давления и профилактика деменции 

Мета-анализ пяти крупных двойных слепых РКИ

Цели: провести объединенный анализ данных отдельных участников пяти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, чтобы определить эффекты лечения, снижающего АД, для профилактики деменции.

Участники: 28 008 человек

Период наблюдения: 4,3 года, зарегистрирован 861 случай деменции

Основной результат: снижение АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциировано с уменьшением случаев деменции в сравнении с плацебо

Peters R. et al. Dementia rIsk REduCTion (DIRECT) collaboration. Blood pressure lowering and prevention of dementia: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2022 Dec 21;43(48):4980-4990. doi: 10.1093/eurheartj/ehac584. PMID: 36282295.

Цели: изучить влияние терапии статинами на риск деменции у пациентов с ФП, получающих ОАК.

Участники: 91 018 пациентов с неклапанной ФП, 17 700 пациентов (19,4%) - терапия статинами, 73 318 пациентов (80,6%) – без статинов.

Первичная конечная точка: возникновение деменции.

Длительность: 2,1 года.

Результаты: терапия статинами была связана со значительно более низким риском деменции, чем терапия без статина, при баллах CHA2DS2-VASc ≥2 (ОР = 0,77, 95% ДИ 0,64–0,90, P = 0,026) у пациентов с ФП, получающих OAК. Группа терапии статинами имела значительно более низкий риск деменции, который имел дозозависимый эффект по сравнению с группой терапии без статинов (P <0,001).

Moo Hyun Kim et al. Statin therapy reduces dementia risk in atrial fibrillation patients receiving oral anticoagulants, European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 9, Issue 5, August 2023, Pages 421–426, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvad039

Дизайн: мета-анализ 11 РКИ

Участники: 9006 пациентов

Основной результат: сокращенная (3 месяца и менее) ДАТТ у пациентов, подвергшихся ЧКВ, привела в сравнении со стандартной ДАТТ (66 месяцев и более) к уменьшению крупных и клинически значимых  небольшие  кровотечений на 24%; больших кровотечений на 20%; кардиоваскулярной смертности на 21%; не увеличилась смертность от всех причин и серьезных ишемических событий

Eur Heart J, Volume 44, Issue 11, 14 March 2023, Pages 905–908, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad110

Варфарин в сравнении с ривароксабаном  снижает риск тромботических осложнений при ФП на фоне ревматической болезни сердца

Участники: 4531 пациент с фибрилляцией предсердий на фоне ревматической болезни сердца. Митральный стеноз (S отверстия ≤ 2cm²), CHA₂DS₂VASc  ≥2

Наблюдение: 3,1 года

Первичная точка: Инсульт+СЭ+ИМ+смерть (сосудистая, или неустановленной причины)

Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, ea. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print. https://www.nejm.org/

Полная реваскуляризация миокарда (ПРМ) или вмешательство только в коронарной пртерии, кровоснабжающей зону инфаркта (КАКЗИ), у пациентов > 75 лет с ОИМ и поражением нескольких коронарных артерий

Основной показатель: смерть по любой причине+инсульт+реваскуляризация миокарда

Наблюдение: 1-5 лет

Выводы: У пациентов > 75 лет с ОИМ и поражением несколькх КА  проведение ПРМ привело к меньшей частоте исходов  (общая смертность, частота ИМ,  инульта или реваскуляризации миокарда) по сравнению с проведением КАКЗИ

Biscaglia S et al. Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023 Sep 7;389(10):889-898. doi: 10.1056/NEJMoa2300468. Epub 2023 Aug 26. PMID: 37634150.

Перевод ослабленных пациентов с ФП с приема АВК  на прием ПОАК

Критерии включения: возраст > 75  лет, неклапанная ФП, оценка по шкале GFI 3 балла, рСКФ > 30 мл/мин/1,73  м2

Вывод: замена проводимой под контролем МНО терапии АВК на ПОАК сопровождается увеличением риска развития кровотечений в сравнении с продолжением приема АВК на 69%.

Без веских оснований не следует переводить ослабленных пациентов с ФП с приема АВК на НОАК

Joosten LPT et al. Safety of Switching from a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients with Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial. Circulation. 2023 Aug 27. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485. Epub ahead of print. PMID: 37634130.

Эффективность анакинры (ингибитор интерлейкина 1b) при миокардите

Плацебо-контролируемое исследование

Основной показатель (число дней, свободных от осложнений):

Анакинра: 29,75+/-4,18

Плацебо: 29,72+/-5,66

Выводы:

• ARAMIS – самое крупное РКИ у больных острым миокардитом с подтвержденным диагнозом по МРТ

• Краткосрочное назначение анакинры не увеличивало число дней, свободных от осложнений миокардита

• Применение анакирны в острой фазе миокардита было безопасным (без доказательств наличия репликации вируса)

Kerneis M. et al. ACTION Study Group. Rationale and design of the ARAMIS trial: Anakinra versus placebo, a double blind randomized controlled trial for the treatment of acute myocarditis. Arch Cardiovasc Dis. 2023 Oct;116(10):460-466. doi: 10.1016/j.acvd.2023.07.004. Epub 2023 Aug 12. PMID: 37640625.

Участники: 529 пациентов с СНсФВ

Результаты:

• среднее изменение по Канзаскому опроснику для больных кардиомиопатией составило 16,6 балла при приеме семаглутида и 8,7 балла при приеме плацебо (P<0,001) 

• среднее процентное изменение масса тела составила -13,3% при приеме семаглутида и -2,6% при приеме плацебо (P<0,001)

• среднее изменение дистанции 6-минутной ходьбы составило 21,5 м в группе семаглутида и 1,2 м в группе плацебо (P<0,001)

• при анализе комбинированной конечной точки семаглутид дал больше преимуществ, чем плацебо (P<0,001)

• среднее процентное изменение уровня СРБ составило -43,5% при приеме семаглутида и -7,3% при приеме плацебо (P<0,001)

• серьезные нежелательные явления были зарегистрированы у 35 участников (13,3%) в группе семаглутида и у 71 (26,7%) в группе плацебо.

Заключение: в сравнении с плацебо, использование семаглутида обнаружило уменьшение симптомов, повышение физической активности, уменьшение воспаления и снижение веса у пациентов с СНсФВ

Kosiborod MN et al.  STEP-HFpEF Trial Committees and Investigators. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023 Sep 21;389(12):1069-1084. doi: 10.1056/NEJMoa2306963. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37622681.

Осведомленность пациентов о факторах риска необходима для снижения риска повторных коронарных событий.

Цель  исследования состояла в том, чтобы предоставить актуальные данные о существующих гендерных различиях  знйний пациентов о факторах риска из информации, предоставленной медицинскими работниками.

Анализ основан на перекрестном опросе ESC EORP EUROASPIRE V, включающем данные о пациентах с ИБС в 27 европейских странах. Ретроспективно проанализированы данные пациентов (18-80 лет), госпитализированных по поводу коронарного события или хирургического вмешательства. Информация об осведомленности о факторах риска была собрана из медицинских карт, медицинских осмотров и структурированных анкет во время исследовательского визита (от шести месяцев до двух лет после госпитализации).

Проанализирована информация о 8261 пациентах (25,8% женщины). Женщины с ожирением были значительно менее осведомлены о своем фактическом (ОШ = 0,66, ДИ = 0,52-0,85) и целевом уровне массы тела (ОШ = 0,66, ДИ = 0,54-0,81), в остальном не было обнаружено существенных гендерных различий в осведомленности о неблагоприятных факторах риска среди женщин. Женщины с артериальной гипертензией и женщины с повышенным уровнем  ХС-ЛПНП были даже лучше осведомлены о своих целевых уровнях артериального давления (ОШ = 1,21, ДИ = 1,01–1,46) и фактических уровнях холестерина (ОШ = 1,18, ДИ = 1,02-1,36) соответственно. Более того, есть некоторые признаки того, что женщины были более информированы медицинским работником, если у них были повышены уровни факторов риска ИБС.

Исследование показало лишь несколько гендерных различий в пользу женщин с точки зрения осведомленности о факторах риска и информации, предоставленной медицинским работником. Тем не менее, предыдущие результаты EUROASPIRE V показали, что женщины по-прежнему хуже контролируют факторы риска при вторичной профилактике ИБС.

Vynckier P, Kotseva K, Gevaert S, De Bacquer D, De Smedt D; EUROASPIRE V Investigators. Gender differences in cardiovascular risk factor awareness: Results from the ESC EORP EUROASPIRE V Registry. Int J Cardiol. 2022 Apr 1;352:152-157. doi: 10.1016/j.ijcard.2022.01.059. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35122913.

Биологические и социокультурные различия между мужчинами и женщинами сложны и, вероятно, объясняют большую часть различий в эпидемиологии и результатах лечения ишемической болезни сердца (ИБС) между двумя полами. Худшие результаты у женщин были выявлены как после консервативного, так и инвазивного лечения ИБС. Например, у женщин по сравнению с мужчинами отмечены повышенный уровень остаточной реактивности тромбоцитов во время лечения антитромбоцитарными препаратами, более высокая частота неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов после чрескожной коронарной реваскуляризации и более высокая операционная и отдаленная смертность после коронарного шунтирования (ОШ: 1,68; 95% ДИ: 1,63–1,73). Несмотря на это, представленность женщин в клинических исследованиях остается низкой, а стратегии ведения пациентов различного  пола, как правило, не представлены в руководствах.

Gaudino M, Di Franco A, Cao D, Giustino G, Bairey Merz CN, Fremes SE, Kirtane AJ, Kunadian V, Lawton JS, Masterson Creber RM, Sandner S, Vogel B, Zwischenberger BA, Dangas GD, Mehran R. Sex-Related Outcomes of Medical, Percutaneous, and Surgical Interventions for Coronary Artery Disease: JACC Focus Seminar 3/7. J Am Coll Cardiol. 2022 Apr 12;79(14):1407-1425. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.066. PMID: 35393023.

Существуют половые различия в эпидемиологии, клинической картине, диагностическом тестировании и лечении ишемической болезни сердца у женщин по сравнению с мужчинами.

Осведомленность населения о симптомах ИБС выше у женщин, чем у мужчин (54,4% против 45,6%). Однако, осведомленность зависит от социально-демографических факторов. Среди более молодых (моложе 55 лет) пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда, только 48,7% женщин и 52,9% мужчин ранее знали о том, что они подвержены риску ИБС. Скорректированная заболеваемость и смертность выше, особенно у молодых женщин и афроамериканцев. Женщины чаще болеют стенокардией, но менее часто - обструктивными заболеваниями коронарных артерий, что влияет на задержку в постановке диагноза и точности тестирования.

Небиологические факторы играют важную роль в доступе к медицинской помощи, лечении ишемической болезни сердца и соблюдении рекомендаций.

Solola Nussbaum S, Henry S, Yong CM, Daugherty SL, Mehran R, Poppas A. Sex-Specific Considerations in the Presentation, Diagnosis, and Management of Ischemic Heart Disease: JACC Focus Seminar 2/7. J Am Coll Cardiol. 2022 Apr 12;79(14):1398-1406. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.065. PMID: 35393022; PMCID: PMC9009217.

Был проведен телефонный опрос 2609 человек из шести европейских стран для сбора информации о восприятии ИБС, факторах риска, профилактических мерах, знании симптомов сердечного приступа и способности обращаться за неотложной медицинской помощью. Уровень осведомленности сравнивался в зависимости от пола, возраста, социально-экономического положения (СЭС) и уровня образования.

Женщины примерно в 5 раз реже  мужчин рассматривали болезнь сердца как основную проблему со здоровьем или основную причину смерти (ОШ = 0,224, 95% ДИ: 0,178–0,280, ОШ = 0,196, 95% ДИ: 0,171–0,226). Кроме того, женщины значительно реже когда-либо проходили скрининг сердечно-сосудистой системы (ОШ = 0,515, 95% ДИ: 0,459–0,578). Только 16,3% мужчин и 15,3% женщин смогли спонтанно определить основные симптомы инфаркта. Почти половина выборки не указала, что вызовет скорую помощь в случае сердечного приступа. Процент женщин с низким СЭС, которые считали ИБС ведущей проблемой со здоровьем было в 7 раз меньше, чем мужчин (3,0% против 22,7%),   а женщин, которые считали ИБС основной причиной смерти – в 4 раза меньше (15,2% против 59,4%), чем у мужчин по сравнению с пациентами с высоким СЭС.

Осведомленность европейского населения требует улучшения. Стратегия должна быть разработана на основе активного внедрения первичной медико-санитарной помощи, которая включает институциональную политику, направленную на гендерное равенство. Это может иметь ключевое значение для сокращения социального и гендерного неравенства в отношении здоровья.

Daponte-Codina A, Knox EC, Mateo-Rodriguez I, Seims A, Regitz-Zagrosek V, Maas AHEM, White A, Barnhoorn F, Rosell-Ortiz F. Gender and Social Inequalities in Awareness of Coronary Artery Disease in European Countries. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jan 26;19(3):1388. doi: 10.3390/ijerph19031388. PMID: 35162415; PMCID: PMC8835179.

Имеются важные различия в клинической картине, совокупности сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистых факторах риска и качестве оказания медицинской помощи у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом (ОКС). По сравнению с мужчинами, несмотря на  пожилой возраст и более выраженную слабость, ОКС у женщин диагностируется позже после  появления симптомов и женщины имеют высокий риск кровотечений после инвазивных процедур. Кроме того, аутоиммунные/воспалительные заболевания, фибромышечная дисплазия, поликистоз яичников, ранняя менопауза и преэклампсия в анамнезе являются факторами риска, предшествующими ОКС у молодых женщин. У них чаще развивается инфаркт миокарда при отсутствии обструкции коронарных артерий (МИНОКА), что затрудняет диагностику и лечение по сравнению с мужчинами. По сравнению с мужчинами женщины с ОКС имеют более высокий скорректированный риск ранней смерти, который уравнивается между обоими полами в течение первого года. Молодые женщины с ОКС чаще страдают депрессией. С учетом сказанного срочно необходимо сосредоточить внимание на молодых пациентах с ОКС, понять особенности физиопатологии MINOCA и разработать программы, направленные на сопутствующие заболевания и поведенческие факторы риска, связанные с депрессией дифференцированно у мужчин и женщин.

Mehilli J, Presbitero P. Coronary artery disease and acute coronary syndrome in women. Heart. 2020 Apr;106(7):487-492. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315555. Epub 2020 Jan 13. PMID: 31932287.

Magnitude and Duration of Effects of a Short-interfering RNA Targeting Lipoprotein (a)

Величина и продолжительность эффектов микроРНК, нацеленных на липопротеины (а)

Первое рандомизированное исследование 1-й фазы на людях с короткими интерферирующими мРНК SLN360, нацеленными на липопротеиды (Лп) (а), для уменьшения выработки аполипопротеина (а).

Участники. 32 пациента (53% женщины)  без манифестных ССЗ с уровнем Лп (а) >150 нмоль/л.

Рандомизация. Плацебо vs SLN360 30 мг; 100 мг; 300 мг; 600 мг п/к 1-кратно

Длительность наблюдения – 5 месяцев

Результаты. Введение высоких доз SLN360  (300-600 мг) хорошо переносилось и через 5 месяцев привело к уменьшению уровня Лп (а) на 71% и 81% соответственно. Уровень ХС ЛПНП снизился на 20-25%.

Заключение. Полученные результаты подтверждают целесообразность дальнейшего использования данной мРНК с большим числом пациентов, на различных популяциях, при более длительном наблюдении и при оценке различных клинических исходов.

Nissen SE, Wolski K, Balog C, et al. Single Ascending Dose Study of a Short Interfering RNA Targeting Lipoprotein(a) Production in Individuals With Elevated Plasma Lipoprotein(a) Levels.?JAMA.?Published online April 03, 2022. doi:10.1001/jama.2022.5050

Randomized controlled trial of influenza vaccine in patients with heart failure to reduce adverse vascular events

Рандомизированное клиническое исследование вакцины против гриппа у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) для уменьшения неблагоприятных сосудистых событий

Участники. 5129 пациентов с СН.

Рандомизация. Вакцина против гриппа vs плацебо ежегодно на протяжении трех лет.

Первичная конечная точка. Совокупность смерти от сердечно-сосудистых причин (ССС), нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта.

Результаты. Частота пневмоний уменьшилась на 42%, а число госпитализаций – на 15% среди вакцинированных. В период эпидемии гриппа у вакцинированных также наблюдалось значительное снижение первичной конечной точки и  смертности от всех причин и ССС.

Заключение. Результаты исследования подтверждают текущие рекомендации в отношении вакцинации против гриппа у больных сердечной недостаточностью

Loeb M, Dokainish H, Dans A, Palileo-Villanueva LM, Roy A, Karaye K, Zhu J, Liang Y, Goma F, Damasceno A, AlHabib KF, Yonga G, Mondo C, Almahmeed W, Al Mulla A, Yusuf S; IVVE investigators. Randomized controlled trial of influenza vaccine in patients with heart failure to reduce adverse vascular events (IVVE): Rationale and design. Am Heart J. 2019 Jun;212:36-44. doi: 10.1016/j.ahj.2019.02.009. Epub 2019 Mar 11. Erratum in: Am Heart J. 2019 Dec 12;: PMID: 30933856; PMCID: PMC6543876.

Patiromer for the Management of Hyperkalemia in Subjects Receiving Renin-angiotensin-aldosterone System Inhibitor Medications for HFrEF

Патиромер для лечения гиперкалиемии у пациентов, получающих препараты, ингибирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), для лечения сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса (СНнФВ)

Цель. Оценка того, может ли патиромер, новый препарат, связывающий калий (K +), одновременно контролировать уровни K +, обеспечивать оптимальную блокаду РААС  и улучшать клинические результаты у пациентов с СНнФВ с текущей гиперкалиемией или гиперкалиемией в анамнезе.

Первичная конечная точка. Средняя разница в сывороточном K + от исходного уровня между двумя группами на протяжении всего испытания.

Участники.  1195 пациентов в фазу однократного слепого тестирования.

Продолжительность. До 12 недель терапии блокаторами РААС, включая МРА и патиромер.

Рандомизация. Продолжение лечения патиромером, либо для прием плацебо с отменой патиромера.

Результаты. Лечение патиромером поддерживало более низкие уровни K + в сыворотке, что было связано с меньшей частотой случаев гиперкалиемии и большей долей пациентов, получавших MRA в целевых дозах

Presented by Dr. Javed Butler at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 3, 2022.

Mavacamten as an alternative to surgical septal myectomy or alcohol ablation in patients with severely symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy

Мавакамтен как альтернатива хирургической септальной миоктомии, либо алкольной облации у больных тяжелой симптомной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП)

Мавакамтен является целевым ингибитором сердечного миозина. Он   уменьшает количество миозин-актиновых перекрестных мостиков и снижает чрезмерную сократительную способность миокарда.

В исследовании EXPLORER-HCM 30 недель лечения мавакамтеном улучшило способность к физической нагрузке, уменьшило обструкцию выходного тракта левого желудочка, функциональный класс ХСН NYHA и улучшило общее состояние  у пациентов с обструктивной ГКМП. В 2022 г. на конференции ACC были представлены два дополнительных исследования мавакамтена, которые расширяют клинические преимущества этого препарата, специфичного для обструктивной ГКМП.

Цель исследования VALOR-HCM.  Оценка безопасности и эффективности добавления мавакамтена к максимально переносимой медикаментозной терапии у 112 пациентов с обструктивной с симптомной ГКМП, у которых рассматривались альтернативные хирургические методы лечения.

Первичная конечная точка. Совокупность соответствия требованиям руководства по хирургическому вмешательству.

Результаты. Мавакамтен значительно уменьшил первичную конечную точку и улучшил симптомы и качество жизни.

Препарат в настоящее время находится на рассмотрении FDA США и может изменить рекомендации по лечению обструктивной ГКМП

C. Michael Gibson and Milind Desai discuss the VALOR-HCM results presented at ACC 2022.

Lancet, v.398, issue 10305, P.1065-1073, Sept.18, 2021

Введение

Среди бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии без недавнего (в течение 6 месяцев) инсульта или ТИА выполнение стентирования сонной артерии (КАС) или каротидной эндартерэктомии (КЭА) может восстановить просвет артерии и снизить долгосрочный риск инсульта. Однако по последним данным национального регистра каждый из этих вариантов вызывает около 1% процедурного риска инвалидизирующего инсульта или смерти. Сравнение долгосрочной эффективности методов требует крупномасштабных рандомизированных исследований.

Методы

ACST-2 — международное многоцентровое рандомизированное исследование (33 страны) сравнения КАС и КАЭ среди бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии, требующим вмешательства. Включались пациенты с тяжелым односторонним или двусторонним стенозом сонной артерии (70–99% по данным дуплексного сканирования и КТ — или МР-ангиографии) с показанием к операции. Пациенты были рандомизированы на группы КАС или КЭА и наблюдались через 1 месяц, а далее — ежегодно, в среднем в течение 5 лет. Процедурными считались события, произошедшие в течение 30 дней после вмешательства.

Результаты

В период с 15 января 2008 г. по 31 декабря 2020 г.  было рандомизировано

3625 пациентов из 130 центров, в том числе 1811 — в группу КАС и 1814 – в группу КЭА. Все пациннты получали оптимальную медикаментозную терапию и соблюдали предписанные рекомендации. В целом у 1% был инвалидизирующий инсульт или смерть в результате процедуры (15 в группе КАС - 0,9% и 18 в группе КЭА - 1%), у 2% - неинвалидизирующий инсульт (48 в группе КАС и 29 в группе КЭА). По Каплану-Мейеру 5-летняя частота непроцедурного инсульта составила 2,5% в каждой группе для фатального или инвалидизирующего инсульта и 5,3% при КАС по сравнению с 4,5% при

КЭА для любого инсульта (соотношение частоты 1,16 95% ДИ 0,86–1,57; p = 0,33).

Заключение

Серьезные осложнения после КАС и КЭА возникают нечасто, и долгосрочные эффекты этих процедур на сонных артериях в отношении летальных исходов или инвалидизирующих инсультов сопоставимы.

Употребление заменителя соли снижает риск инсульта, серьезных сердечно- сосудистых осложнений и смерти: исследование

September 16, 2021 N Engl J Med 2021; 385:1067-1077 DOI: 10.1056/NEJMoa2105675

Гипотеза

Употребление соли со сниженным содержанием натрия и повышенным уровнем калия обнаружило снижение АД, но их эффекты в отношении сердечно-сосудистых событий и выживаемости не уточнены. Открытое исследование c кластерной рандомизацией.

Методы

Участники имели инсульт в анамнезе, артериальную гипертензию (АГ), либо были старше 60 лет. Деревни были рандомизированы в отношении 1:1 в интервенционную группу, где участники получали заменитель соли (75% хлорид натрия и 25% хлорид калия), и в контрольную группу, где получали 100% хлорид натрия. Первичной точкой был инсульт, вторичными точками были большие нежелательные кардиоваскулярные события и смерть от любых причин. Показателем безопасности была гиперкалиемия.

Результаты

В исследование было включено 20,995 участников в среднем возрасте 65.4 лет, 49.5% - женщины, у 72.6% был инсульт в анамнезе, у  88.4% - АГ. Средний период наблюдения -   4.74 года. Частота инсульта была ниже у упртреблявших заменитель соли, чем у употрпеблявших обычную соль  (29.14  vs. 33.65 случаев на   1000 человек-лет (ОР 0.86; 95% [ДИ], 0.77 - 0.96; P=0.006), частота больших сердечно-сосудистых событий   (49.09  vs. 56.29 на 1000 человек-лет; ОР 0.87; 95% ДИ, 0.80 - 0.94; P<0.001); смерти - 39.28  vs. 44.61 на 1000 человек-лет; ОР 0.88; 95% ДИ, 0.82 - 0.95; P<0.001). Частота серьезных нежелательных явлений, связанных с гиперкалиемией, не была значимо выше у употреблявших заменитель соли, чем у употреблявших соль (3.35 vs. 3.30 на 1000 человек-лет; ОР  1.04; 95% ДИ, 0.80 - 1.37; P=0.76).

Заключение

Среди лиц с инсультом в анамнезе, наличием АГ и в возрасте старше 60 лет, частота инсультов, больших кардиоваскулярных событий и смерти от любых причин была ниже у употреблявших заменитель соли, чем обычную соль.

Вакцинация от гриппа снижает смертность после инфаркта миокарда

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое мультицентровое исследование

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042Circulation. 2021;144:152

Гипотеза

Обсервационные и небольшие рандомизированные исследования подтвердили, что вакцина против гриппа может уменьшить последующие кардиоваскулярные события у кардиологических больных

Методы

Было проведено рандомизированное двойное слепое исследование по сравнению неактивированной вакцины против гриппа с соляным плацебо, назначенным вскоре после инфаркта миокарда (ИМ; 97,7% пациентов) или больным стабильной стенокардией высокого риска (0.3%). Первичная комбинированная точка была общая смертность, ИМ, или тромбоз стента в течение 12 месяцев. Иерархической стратегией было использование вторичной точки: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, ИМ и тромбоз стента.

Результаты

Из-за пандемии COVID-19 исследование было прекращено досрочно после того как в период с 1.10.2016 по 1.03.2020 был рандомизирован 2571 участник в 30 центрах s 8 странах.   1290 участников получили вакцину от гриппа и 1281 - плацебо; of these, 2532 из них (1272 получивших вакцину и1260 плацебо) были подвергнуты анализу. Через 12 месяцев первичная точка выявлена у 67 (5,3%) участников, получивших вакцину и у 91 (7.2%) участника, получившего плацебо (ОР, 0.72 [95% ДИ, 0.52–0.99]; P=0.040). Общая смертность составила  2.9% и 4.9% (ОР, 0.59 [95% ДИ, 0.39–0.89]; P=0.010), кардиоваскулярная смертность  - 2.7% и 4.5%, (ОР, 0.59 [95% ДИ, 0.39–0.90]; P=0.014), частота ИМ - 2.0% и 2.4% (ОР, 0.86 [95% ДИ, 0.50–1.46]; P=0.57) в группах, получавших вакцину против гриппа и плацебо соответственно.

Заключение

Вакцинация против гриппа в раннем постинфарктном периоде, или у больных ИБС высокого риска уменьшает риск общей смертности, ИМ и тромбоза стентов, равно как общей и кардиоваскулярной смертности на протяжении 12 месяцев в сравнении с плацебо.

Рутинное использование ФРК совместно с коронарной ангиографией не приводит к улучшению качества жизни или снижению частоты серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы или реваскуляризации

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018 Feb;11(2):e004191.

doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.117.00419

Введение

Рутинное использование функционального резерва кровотока (ФРК) совместно с коронарной ангиографией не приводит к улучшению качества жизни или снижению частоты серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы или реваскуляризации.

Методы

RIPCORD2 - первое рандомизированное исследование, в котором изучалась возможность систематической оценки ФРК всех соответствующих коронарных артерий на этапе диагностической коронароангиографии (КАГ) для улучшения качество жизни и клинических исходов по сравнению только с КАГ. Всего включено 1100 пациентов из 17 медицинских центров в Великобритании, средний возраст 64%, мужчины 75%. Все участники исследования имели стеноз  не менее 30% как минимум в одной коронарной артерии, подходящий для ЧКВ или АКШ. Пациенты случайным образом были распределены на 2 группы — «группа КАГ + оценка ФРК» и «только КАГ».

Результаты

По двум первичным конечным точкам - общих затрат на госпитализацию и качества жизни, оцененных с помощью визуальной аналоговой шкалы EQ-5D через 1 год, не было существенной разницы между двумя стратегиями. Также не было различий в риске серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть, инсульт, инфаркт миокарда или незапланированная реваскуляризация) между двумя подходами. Кроме того, ФРК плюс ангиография не повлияли на распределение оптимальной медикаментозной терапии, ЧКВ или операции АКШ. Процедурное время было больше в группе ФРК (среднее 42,4 против 69,0 мин; P <0,001), использование контраста было значительно больше (среднее 206,0 против 146,3 мл; P <0,001), а дозы облучения были выше (в среднем 6608 против 5029 сГр / см2.; P <0,001). Частота осложнений в группе ФРК составила 1,8%.

Заключение

Исследование RIPCORD-2 показало, что рутинная оценка ФРК при проведении диагностической КАГ не дает дополнительных преимуществ для пациентов по сравнению с одной КАГ по качеству жизни или статусу стенокардии через год.

Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial

Ведение сердечной недостаточности под контролем гемодинамики (GUIDE-HF): рандомизированное контролируемое исследование

The Lancet. VOLUME 398, ISSUE 10304, P991-1001

Введение

Согласно исследованию GUIDE HF, лечение под контролем гемодинамики может снизить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН) у пациентов с более ранней стадией СН.

Методы

Цель исследования - подтвердить, действительно ли устройство CardioMEMS - беспроводной, безбатарейный датчик, имплантированный в легочную артерию для передачи давления в ней, снижает частоту сердечных приступов и смертность при СН у пациентов с II, III и IV  функциональным классом  NYHA и либо предыдущей госпитализацией по поводу СН, либо повышенным уровнем натрийуретических пептидов. Пациенты с имплантированным монитором давления в легочной артерии (1000 пациентов), СН II-IV функционального класса NYHA и либо повышенным уровнем натрийуретических пептидов, либо недавней госпитализацией по поводу СН, были рандомизированы для лечения под контролем гемодинамики, либо для обычного лечения. Первичной конечной точкой была совокупность общей смертности и общего количества сердечных приступов через 12 месяцев.

Результаты

Общие результаты не выявили значительного снижения совокупной частоты событий первичной конечной точки, которые произошли у 253 из 497 пациентов в группе контроля гемодинамики по сравнению с 289 из 503 пациентов в группе обычного лечения.

Заключение

Результаты исследования GUIDE HF показывают, что преимущества имплантации устройство CardioMEMS распространяются на пациентов с менее тяжелой СН (NYHA II), симптомами NYHA II и III, и повышенным уровнем натрийуретических пептидов, но без предшествующей госпитализации.

Implantable cardiac monitors in high-risk post-infarction patients with cardiac autonomic dysfunction and moderately reduced left ventricular ejection fraction -  randomized trial

Имплантируемые кардиомониторы у постинфарктных пациентов с высоким риском и вегетативной сердечной дисфункцией и умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка - рандомизированное исследование

Implantable cardiac monitors in high-risk post-infarction patients with cardiac autonomic dysfunction and moderately reduced left ventricular ejection fraction - A randomized trial. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02594488.

Введение

Исследование SMART-MI показало, что удаленный мониторинг при помощи имплантата - кардиомонитора (ИКМ) очень эффективен для раннего обнаружения серьезных аритмий у постинфарктных пациентов высокого риска с сердечной вегетативной дисфункции и умеренно сниженной фракции выброса. Пациенты со сниженной ФВ левого желудочка (ФВЛЖ < 35%) после инфаркта миокарда (ИМ) являются кандидатами на профилактическую имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Тем не менее подавляющее большинство летальных и нефатальных осложнений после ИМ происходит у пациентов с ФВЛЖ > 35%, у которых не проводилось специальных профилактических мер. В этом исследовании изучали, может ли ИКМ обеспечить раннее обнаружение жизнеугрожающих аритмий.

Методы

Исследование MART-MI - проспективное рандомизированное открытое исследование, проведенное в 33 центрах в Германии и Австрии. В исследование были включены больные, перенесшие инфаркт миокарда с ФВЛЖ 36–50% и вегетативной сердечной дисфункцией, которая связана с серьезными исходами после инфаркта миокарда (включая аритмию и внезапную смерть) независимо от фракции выброса. В общей сложности 400 пациентов были случайным образом распределены в соотношении 1:1 для имплантации ИКМ и дистанционного мониторинга или стандартного последующего наблюдения. Первичной конечной точкой было время до обнаружения серьезных аритмических событий, которые включали фибрилляцию предсердий продолжительностью 6 минут и более, атриовентрикулярную блокаду  высокой степени, быструю неустойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ) и устойчивую ЖТ/фибрилляцию желудочков. Вторичные конечные точки включали серьезные неблагоприятные сердечные и цереброваскулярные события (MACСE; сердечно-сосудистая смертность, инсульт, системная артериальная тромбоэмболия и незапланированная госпитализация по поводу декомпенсированной сердечной недостаточности)

Результаты

В течение среднего периода наблюдения 21 месяц первичная конечная точка наблюдалась у 60 (29,9%) пациентов в группе ИКМ и 12 у (6,0%) пациентов в контрольной группе (отношение рисков [ОР] 6,3; 95%  ДИ 3,4–11,8; p <0,0001). Кумулятивная 3-летняя частота выявления серьезных аритмических событий составила 41,2% в группе ИКМ по сравнению с 10,7% в контрольной группе. Обнаружение серьезных аритмических событий сильно предсказывало последующий MACCE как в группе ИКМ (ОР 6,8; 95% ДИ 2,9–16,2; p <0,001), так и в контрольной группе (ОР 7,3; 95% ДИ 2,4–22,8; p <0,001).  

Заключение

Исследование показало, что у постинфарктных пациентов с вегетативной сердечной дисфункцией и умеренно сниженной ФВЛЖ развивалось большое количество серьезных субклинических аритмических событий, которые можно было эффективно обнаружить на ранней стадии  с помощью ИКМ. Спектр и частота аритмий у этих пациентов были сопоставимы с таковыми у постинфарктных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, которые в настоящее время являются кандидатами на профилактическую терапию ИКД.

Мероприятие было посвящено обсуждению корректного использования данных исследований «реальной клинической практики» в современной кардиологии.

Состав совета экспертов: Беленков Ю. Н. (председатель), Арутюнов Г.П. (председатель), Барбараш О. Л., , Бондарева И. Б., Виллевальде С. В., Галявич А. С., Гиляревский С. Р., Дупляков Д. В., Козиолова Н.А., Лопатин Ю. М., Мареев Ю.В., Марцевич С.Ю., Панченко Е. П., Фомин И. В., Явелов И.С., Яхонтов Д. А

Обсудив имеющиеся подходы к интерпретации данных научных исследований различного типа, эксперты пришли к заключению, в частности, что сравнительные исследования «реальной клинической практики» не могут дать ответ на вопрос «какой прямой оральный антикоагулянт (ПОАК) эффективнее и безопаснее» и их не следует учитывать при принятии клинических решений.

• Выводы исследований «реальной клинической практики» могут учитываться при принятии клинического решения, если:

- полученные данные исследований «реальной клинической практики» не противоречат данным, полученным в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Стоит помнить, что даже при соблюдении этого условия ценность таких результатов не высокая.

-  приведены результаты исследования «реальной клинической практики», дополняющие данные по особым подгруппам пациентов, мало представленным в РКИ, когда эти данные не противоречат тенденциям, отмеченным в РКИ, а в случае наличия контрольной группы, препарат сравнения такой же, как был в РКИ. Например, если речь идет о профилактики инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий, то такими группами являются: пациенты, находящиеся на диализе, пациенты с  хронической болезнью почек 4 и 5 стадии., пациенты старческого возраста или хрупкие пациенты, пациенты с печеночной недостаточностью, тяжесть которой соответствует стадии B по классификации Чайлд-Пью, пациенты с онкологическими заболеваниями, пациенты после кровотечений или инсульта, пациенты с анемией, пациенты с тромбоцитопенией.

• Выводы исследований «реальной клинической практики» могут быть полезны, если:

- в реальной клинической практике возникает много неожиданных нежелательных явлений и это является поводом для отзыва препарата с рынка, например отзыв Ксимелагатрана при выявлении гепатотоксичности после начала использования

- количество нежелательных явлений накапливается, что становится поводом для дополнительного изучения в РКИ изменений режима дозирования

- выявляются свойства препарата, которые могут помочь сформулировать гипотезу для последующих исследований

• Выводы исследований «реальной клинической практики» не следует учитывать:

- при принятии клинического решения в случае сравнения эффективности и безопасности различных методов лечения (лекарственных средств), не сравнивавшихся ранее в РКИ, а также если подобные группы пациентов были представлены в РКИ

- когда исследования РКП противоречат результатам РКИ (в этих случаях сначала следует доказать неслучайность этих находок, что требует дальнейшего изучения)

____

Список сокращений:

РКИ – рандомизированное клиническое исследование, РКП – реальная клиническая практика, ПОАК- прямые оральные антикоагулянты

Полный текст:

Беленков Ю.Н., Арутюнов Г.П., Барбараш О.Л., Бондарева И.Б., Виллевальде С.В., Галявич А.С. и др. Значение и ценность сравнительных исследований «реальной клинической практики» в современной кардиологии. Заключение совета экспертов от 18.12.2020. Кардиология. 2021;61(5):79–81.

С полным текстом можно знакомиться по ссылке: https://lib.ossn.ru/jour/article/view/1646/993

• Гипотеза. Эмпаглифлозин может уменьшать сердечно-сосудистую смертность (ССС)  и госпитализации по причине СН у пациентов  с ХСНсФВ независимо от наличия сахарного диабета

• Пациенты. 5988 больных ХСН NYHA II-IV с ФВ40% и NT-proBNP> 300 pg/ml.  Рандомизация: эмпаглифлозин 10 мг в сутки плацебо. Первичная точка: время до первого подтвержденного события ССС или подтвержденной госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН).

• Значимое снижение риска ССС и госпитализации по причине СН на 21% (13.8% vs 17.1%) у пациентов с ХСНсФВ на фоне приема эмпаглифлозина по сравнению с плацебо

Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction - EMPEROR-Preserved (acc.org)/ Aug 27, 2021/ https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2021

• Гипотеза. Пациентам с высоким риском кровотечений достаточно одного месяца двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после ЧКВ с имплантацией стентов с биодеградируемым полимером  и покрытием сиролимусом

• Пациенты. 4434 больных (50% с ОКС) и высоким риском кровотечений.  Через месяц после ЧКВ – рандомизация: переход на монотерапию антиагрегантом vs продолжение ДАТ еще не менее 2 месяцев. Длительность – 335 дней. Первичная точка: смерть+инфаркт миокарда+мозговой инсульт+большие кровотечения

• Результаты. Суммарная частота первичной точки значимо не различалась (7.5% vs 7.7%). В группе монотерапии было меньше больших и клинически значимых кровотечений (6.5 vs 9.4% Р=0,001)

• Ограничения. Использованный тип стента не является повсеместно распространенным. Не вполне понятно, можно ли полученные результаты экстраполировать на другие типы стентов 2-4 поколений

Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk Marco Valgimigli, M.D.,

Enrico Frigoli, Dik Heg et al. https://www.nejm.org/ August 28, 2021
DOI: 10.1056/NEJMoa2108749

Сердечно-сосудистые события на фоне приема фенеренона у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и ХБП

• Гипотеза. Фенеренон (нестероидный селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов (МКР) с антифибротической и противовоспалительной активностью) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности (ССС)  у пациентов с легкой и умеренной ХБП и СД 2 типа

• Пациенты. 7437 больных СД 2 типа с рСКФ 25-90 мл/мин/1,73м2. Рандомизация:  финеренон 10 (20) мг в сутки vs плацебо. Средняя длительность наблюдения – 3.4 года. Первичная точка: комбинация времени до ССС, нефатального инфаркта миокарда, нефатального мозгового инсульта или госпитализации по поводу сердечной недостаточности

• Результаты. Первичная точка при приеме фенеренона (12.4%) была на 13% ниже по сравнению с плацебо (14.2%); p=0,03. Преимущества фенеренона были одинаковы для всех категорий рСКФ и отношения Альбумин/Креатинин мочи

Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes Bertram Pitt, M.D., Gerasimos Filippatos, M.D. et al. https://www.nejm.org/ August 28, 2021
DOI: 10.1056/NEJMoa2110956

Финеренон в уменьшении прогрессирования ХБП у больных с диабетической нефропатией

• Гипотеза. Финеренон эффективнее и безопаснее плацебо в отношении снижения прогрессирования диабетического поражения почеки развития почечной недостаточности.

• Пациенты. 5700 больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и хронической болезнью почек. Рандомизация:  финеренон 10 (20) мг в сутки vs плацебо. Конечная точка – время до  появления признаков почечной недостаточности, снижение рСКФ на 57% и более как минимум за 4 недели, смерть от почечного заболевания. Средняя продолжительность – 3 года.

•  Результаты. Комбинированная  конечная точка отмечена у 5.5% больных на фенереноне и у 7.1% на плацебо. Снижение риска на фенереноне – 23% (Р=0,0002). Гиперкалиемия: 14.0% (фенеренон) и 6.9% (плацебо), прекращение лечения в связи с гиперкалиемией – 1.7% и 0.6% соответственно

Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. George L. Bakris, M.D., Rajiv Agarwal, M.D., Stefan D. Anker et al. December 3, 2020
N Engl J Med 2020; 383:2219-2229
DOI: 10.1056/NEJMoa2025845

Cтентирование против хирургического вмешательства при тяжелых каротидных стенозах

• Гипотеза. Частота инсультов и смертность не различаются после каротидной эндартерэктомии (КЭА) и стентирования сонных артерий у пациентов с тяжелыми стенозами сонных артерий

• Пациенты. 3625 больных с выраженным поражением сонных артерий (степень стеноза > 70%), ранее не переносившие инсульт, нуждавшихся в реваскуляризации в каротидном бассейне. Рандомизация: открытая операция vs эндоваскулярное вмешательство. Срок наблюдения – 5 лет

• Результаты. Периоперационные осложнения в обеих группах – 1%, неинвазивный инсульт – 2%. В отдаленном периоде: смерть и инвалидизирующий мозговой инсульт (МИ) – 2.5%, неинвалидизирующий МИ – 5.3% (стентирование) и 4.5% (КЭА); Р=0,33. Гипотеза  подтверждена

• Гипотеза. Целевое САД 130 мм рт.ст. у лиц 60-80 лет ассоциируется со снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений

• Пациенты. 9624 больных АГ старших возрастов. Рандомизация: основная группа (САД=110-130 мм рт.ст.) vs контрольная группа (САД = 130-150 мм рт.ст.). Средняя длительность наблюдения – 3.3 года. Комбинированная конечная точка: острая декомпенсация сердечной недостаточности (СН)+коронарная реваскуляризация+фибрилляция предсердий+сердечно-сосудистая смерть ССС.

• Результаты. Интенсивная антигипертензивная терапия ассоциировалась со снижением частоты первичной точки (Р=0.007) и значимым уменьшением таких ее компонентов как инсульт, ОКС, острая декомпенсация СН. В группе интенсивной терапии была выше частота гипотонии, частота нарушений функции почек не различалась

Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. Weili Zhang, M.D., Ph.D., Shuyuan Zhang, Ph.D. et al. https://www.nejm.org/ August 30, 2021
DOI: 10.1056/NEJMoa2111437

Двойная антитромбоцитарная терапия на протяжении месяца, продолженная монотерапией клопидогрелем при ОКС

• Гипотеза.  Ожидаемо преимущество сокращения периода двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) до 1 месяца после ЧКВ у больных ОКС (в исследовании STOPDAPT-2 больных ОКС было только 38%)

• Пациенты. 4169 больных ОКС (чаще – ИМпST) и проведенным ЧКВ. Рандомизация: АСК+клопидогрел в течение месяца с последующим переходом на клопидогрел vs прием ДАТ в течение 12 месяцев. Комбинированная конечная точка: сердечно-сосудистая смерть+инфаркт миокарда (ИМ)+мозговой инсульт+тромбоз стента+большие и малые кровотечения)

• Результаты. Комбинированная точка: 3.2% (сокращение ДАТ); 2.8% (полная терапия); Р=0.06. Cокращение длительности ДАТ ассоциировано с увеличением частоты ИМ (1.6% vs 0.9%; Р<0,05) и снижением частоты кровотечений (0.5 vs 1.3%)

Short and Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Cobalt-Chromium Stent-2 Acute Coronary Syndrome - STOPDAPT-2 ACS (acc.org) Aug 30, 2021/ https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2021/08/26/01/42/

Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (СНнФВ)

Prospective Comparison of ARNI With ACEi to Determine Impact on Global Mortality and Morbility in Heart Failure

Проспективное сравнительное исследование АРНИ с ИАПФ для определения влияния на общую смертность и заболеваемость сердечной недостаточностью

Цель: сравнение влияния АРНИ (валсартан/сикубитрил) и ИАПФ эналаприла на смертность и кардиоваскулярные исходы у больных СНнФВ.

Пациенты:

• 8442 в возрасте > 18 лет
• NYHA II-IV
• ФВ <35%
• NT-proBNP при предыдущих госпитализациях > 400 pg/mL, или текущий 600 > pg/mL

Дизайн исследования: двойное слепое рандомизированное исследование

Вмешательства: валсартан/сикубитрил 200 мг 2 раза в день, либо эналаприл 10 мг 2 раза в день в дополнение к рекомендованной терапии   

Первичная точка и ее компоненты:

Заключение. Валсартан/Сикубитрил превосходит эналаприл в снижении риска смерти и госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ.

Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA et al. Doppler Tissue Imaging: A Noninvasive Technique for Evaluation of Left Ventricular Relaxation and Estimation of Filling Pressures. Journal of the American College of Cardiology. 1997;30 (6):1527– 33. DOI:10.1016 / S0735–1097 (97) 00344–6

Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction

Верицигуат у пациентов с сердечной недостаточностью и пониженной фракцией выброса

Цель: Оценить эффект верицигуата – нового орального растворимого стимулятора гуанилатциклазы у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, недавно госпитализированных, или получавших внутривенную терапию диуретиками. 

Пациенты:

• 5050 в возрасте  18-75 лет
• NYHA  II-IV
• ФВ <45%
• NT-proBNP >1,000 pg/mL в последние 30 дней, или >1,600 в последние 6 месяцев

Дизайн исследования: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 3 фазы

Вмешательства: Верицигуат 2,5-10 мг, либо плацебо в дополнение к рекомендованной терапии

Первичная  точка и ее компоненты:

Заключение. Применение верицигуата у пациентов с ХСН со сниженной сократительной функцией левого желудочка снижает частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией недостаточности кровообращения у пациентов младше 75 лет.

Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2020;382:1883–93.

Dapagliflozin and Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure

Дапаглифлозин и профилактика побочных эффектов при сердечной недостаточности

Цель: Оценить возможности дапаглифлозин а (ингибитора глюкозо-натриевого котранспортера 2) в сравнении с плацебо у пациентов с СНнФВ

Пациенты:

• 4744 в возрасте > 18 лет
• NYHA  II-IV
• ФВ < 40%
• NT-proBNP > 400 pg/mL при госпитализации в последние 12 месяцев, или > 600 pg/mL при отсутствии госпитализации

Дизайн исследования: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование параллельных групп

Вмешательства: дапаглифлозин 10 мг в день, либо плацебо в добавление к рекомендованной терапии

Конечная точка и ее компоненты:

Заключение. Дапаглифлозин в качестве дополнения к стандартному лечению снижает как сердечно-сосудистую смертность, так и частоту случаев ухудшения течения сердечной недостаточности с низкой ФВ независимо от наличия сахарного диабета.

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1995–2008.

Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Reduced Ejection Fraction

Исследование исходов приема эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса

Цель: Изучить эффективность и безопасность эмпаглифлозина в сравнении с плацебо на фоне рекомендованной медикаментозной терапии у больных СНнФВ

Пациенты:

• 3730 в возрасте > 18 лет
• NYHA II-IV
• ФВ < 40%
• NT-proBNP - 600- 5000 pg/mL в зависимости от ФВ

Дизайн исследования: Рандомизированное двойное слепое исследование III фазы

Вмешательства: эмпаглифлозин 10 мг в день в сравнении с плацебо на фоне рекомендованной терапии

Конечная точка и ее компоненты: