Предлагаем ознакомиться со статьей профессора Сергея Юрьевича Марцевича

Очередная попытка доказать недоказуемое: по поводу трактовки результатов одного  недавно опубликованного исследования

Сергей Юрьевич Марцевич

Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины, Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., 10.

Доказательная медицина и современные клинические рекомендации, основанные на ее данных, четко определились в отношении эффективности и безопасности прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Основой для этого послужили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), являющиеся, как известно, «золотым стандартом» доказательства. В этих РКИ было доказано, что основные использующиеся сейчас ПОАКи – дабигатран, ривароксабан, и апиксабан - по крайней мере, не уступают варфарину по показателям эффективности предупреждения тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий (ФП), и имеют более высокие показатели безопасности, чем варфарин в отношении риска жизнеугрожающих кровотечений.  Попытки выделить среди названных препаратов наиболее эффективный и безопасный с позиции доказательной медицины в принципе не решаемы, ибо не проводилось с помощью РКИ прямых сравнений между разными препаратами из группы ПОАК.

Попытка выявить наиболее эффективный и безопасный ПОАК с помощью наблюдательных исследований, в том числе анализа баз данных (big data), заранее обречена на неудачу, так как мощь современной статистики никогда не компенсирует смещений, или сдвигов (bias), характерных для любого наблюдательного исследования, особенно ретроспективного. На этот факт четко указывают наиболее известные специалисты по доказательной медицине, в том числе J.Camm (Europace, 2017). Никакой статистический анализ не позволит компенсировать отсутствие в базе данных таких важнейших сведений, как мотивы врача к выписке того или иного препарата, а также  приверженность больного  к его приему. Поэтому многочисленные анализы баз данных и регистров в попытке выявить самый эффективный и безопасный ПОАК могут в лучшем случае сформировать какую-либо гипотезу, которая будет нуждаться в проверке с помощью РКИ, и ни в коем случае не должны приниматься врачами как руководство к действию.

Типичным примером такого исследования, является недавно опубликованная статья M.Fralick et al., (Annals 0f Internal Medicine 2020; 172: 463-473), претендующая на решение вопроса о первенстве ПОАК, и, к сожалению, призывающая использовать полученные в ней результаты на практике до тех пор, пока не будут получены, как пишут авторы, результаты прямых сравнений ПОАК с помощью РКИ.  Здесь авторы явно грешат против истины, поскольку РКИ по прямому сравнению ПОАК в настоящее время не проводятся (и вряд ли когда-либо будут проводиться), исследование же, на которое они ссылаются  (DARING-AF) проводилось в Тайване на 3000 (!!!) больных и имело целью доказать, что апиксабан и ривароксабан не уступают по эффективности дабигатрану. О статусе исследования не известно ничего, последний раз информация о нем обновлялась на сайте clinicaltrials.gov 2 года назад.

Если же говорить о самом исследовании M.Fralick et al., то качество его  как наблюдательного исследования очень невысоко. Многие дефекты признают и сами авторы в разделе «ограничения исследования», другие очевидны при знакомстве с текстом статьи. Так, например, вызывает сомнение репрезентативность включенной в исследование популяции больных с ФП: частота инсультов в ней была в 2 раза меньше, чем в исследования ROCKET-AF и ARISTOTLE. Авторы откровенно пишут, что они не знают, с какой кратностью назначались ривароксабан и апиксабан, но считают, что врачи всегда делали это в соответствии с инструкцией (факт далеко не очевидный, отклонение от инструкции в назначении ПОАК было подтверждено в ряде регистров).

Таким образом, очередная статья, в которой сделана попытка выявить наиболее эффективный и безопасный ПОАК и претендующая на истину в конечной инстанции (по сделанному в ней заключению), на самом деле никого и ни в чем не убеждает.

Материал подготовил: Профессор Марцевич С.Ю. - Руководитель отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, президент Национального общества доказательной фармакотерапии, председатель секции «Рациональная фармакотерапия» РКО, член Европейской ассоциации кардиологов, Член Ученого Совета НМИЦ ПМ, член Диссертационного Совета НМИЦ ПМ.

Публикация подготовлена при поддержке компании АО «БАЙЕР». PP-XAR-RU-0444-1